ÉTAT MEMBRE DE DÉLIVRANCE :

V I 2     Numéro d’ordre :

extrait d’un document

pour l’importation de vins, jus et

1     Expéditeur

       U

2     Destinataire

3  Extrait du document V I 1

     numéro :

     délivré par

      (nom du pays tiers)

(¹)    Biffer le symbole inutile.

(²)    Indiquer d’un « x » la mention applicable.

4  Extrait de l’extrait V I 2

    numéro :

    visé par (nom et adresse complète du bureau de douane dans la
    Communauté)

       le

5     Marques et numéros – Nombre et nature des colis – Désignation du produit

6 Quantité en l/hl/kg (1)

7 Nombre de bouteilles

8 Couleur du produit

9     DÉCLARATION DE L’EXPÉDITEUR (²)

       Le produit désigné ci-dessus a fait l’objet

       U du document V I 1 figurant dans la case 3

       Ude l’extrait figurant dans la case 4 et comportant

       U UNE ATTESTATION indiquant que le produit ci-dessus U est U n’est pas destiné à la consommation humaine directe, répond aux conditions auxquelles sont soumises la production et la mise en circulation dans le pays d’origine du produit et, s’agissant d’un produit destiné à la consommation humaine directe, n’a pas fait l’objet de pratiques œnologiques non admises par les dispositions en vigueur dans la Communauté européenne pour l’importation du produit en cause.

       U UN BULLETIN D’ANALYSE indiquant les caractéristiques analytiques suivantes :

                POUR LES MOÛTS DE RAISINS ET LES JUS DE RAISINS : densité :

                POUR LES VINS ET LES MÔUTS DE RAISINS PARTIELLEMENT FERMENTÉS :

                titre alcoométrique total                                                        titre alcoométrique acquis :

                POUR TOUS LES PRODUITS :

                extrait sec total :                                    acidité totale :                                         acidité volatile :

                acide citrique :                                         anhydride sulfureux total :

                 U présence U absence de produits issus des variétés provenant de croisements interspécifiques (hybrides producteurs directs) ou d’autres variétés n’appartenant pas à l’espèce Vitis vinifera.

                U ainsi que (³) d’une ANNOTATION de l’organisme compétent certifiant que

                      -  le vin faisant l’objet de ce document a été produit dans la région de …………………………………. et est reconnu, suivant la loi du pays d’origine, comme ayant droit à l’appellation d’origine figurant dans la case 5.

                      -  l’alcool ajouté au vin faisant l’objet du présent document est d’origine vinique.

10   VISA DE LA DOUANE

       Déclaration certifiée conforme :

       Lieu et date :

Signature :                                               Cachet :

Signature :

Disponible

Imputés

Disponible

Imputés

Disponible

Imputés

Disponible

Imputés